In toeing, chód gołębi, stawianie nóg do środka u dziecka – jedno imię tej samej wady?

Niejednokrotnie zauważamy u dzieci specyficzny rodzaj chodu polegający na stawianiu nóg do środka. Jakie są przyczyny “chodu gołębiego”? Co można zrobić w takiej sytuacji?

Przyglądając się chodzie dzieci niejednokrotnie ciężko dopatrzeć się przyczyny nieprawidłowości. Niby widzimy, że coś wygląda inaczej lecz ciężko stwierdzić w czym tkwi problem. Podobnie jest z “chodem gołębim”. W tej sytuacji dziecko stawia swoje stopy do środka. Jego chód traci na płynności, a rodzice niejednokrotnie mają wrażenie, że ich pociecha za chwile się przewróci. Przyczyną stawiania stóp do środka mogą być różne. Przyjrzyjmy się im z bliska.

Niejednokrotnie poszukując informacje na temat stawiania nóg do środka można odnaleźć angielskie określenie „in toing”. Określa ono potencjalne przyczyny stawiania nóg do środka. Zmiany te dotyczą stopy, rotacji piszczeli oraz stawu biodrowego (przodoskręcenia szyjki kości udowej), które powodują nadmierne zwrócenie całej nogi do środka.

Antetorsja szyjki kości udowej

Jest to fizjologiczne skręcenie szyjki kości udowej, która po urodzeniu może sięgać około 30-40 stopni by w wieku dorosłym osiągnąć zakres 10-15 stopni. Największą jej wartość można zauważyć około 4 roku życia. W trakcie badania przodopochylenia szyjki kości udowej warto również przyjrzeć się zakresowi rotacji wewnętrznej w biodrze. Jeśli w biodrze zauważamy zwiększenie rotacji wewnętrznej niejednokrotnie spowoduje to ustawienie całej kończyny dolnej w ustawieniu do środka, a tym samym palce u stopy również skierują się do wewnątrz.

Należy również porównać rotację wewnętrzną w stawie biodrowym czy jest wprost proporcjonalna do antetorsji szyjki kości udowej. W warunkach prawidłowych rotacja powinna wynosić poniżej 60°. Rotacja wewnętrzna uda powyżej 90° świadczy zatem o antetorsji ok. 50°. Stwierdzenie takiej deformacji po 8-10 roku życia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego – osteotomii derotacyjnej podkrętarzowej kości udowej.

Rotacja wewnętrzna podudzia (TFA – thigh-foot angle)

Rotacja podudzia często jest przyczyną chodu gołębiego w wczesnym okresie nauki chodu, gdyż mniej więcej do 2 roku życia. Kąt ten zmienia się szybko w trakcie dojrzewania dziecka między narodzinami, a wiekiem 2 lat. Przy urodzeniu skręt kości piszczelowej wynosi od 20 do 30 stopni wewnętrznych w stosunku do osi kolana.

W ciągu pierwszego roku życia zmienia się kąt (wraz z początkiem nauki chodzenia) tak, że oś stawu skokowego powinna być obrócona zewnętrznie o około 10 do 12 stopni w 1 roku życia. W wieku 2 lat skręcenie piszczeli powinno wynosić około 15 do 20 stopni. W wieku 5 lat jest bardzo niewielka dodatkowa zmiana, ponieważ dziecko osiąga większość norm jakie występują u osób dorosłych.

Stopa

Według literatury do chodu gołębiego mogą predysponować różne wady stopy. Między innymi:

Hallux valgus.

Hallux występuje w sytuacji przywiedzenia palucha w stosunku do całej stopy. Co ważne przywiedzeniu nie ulega przyśrodkowa część stopy, gdyż wtedy do czynienia mamy z kolejną wadą jaką jest „Przywiedzenie przodostopia”. Niejednokrotnie hallux sam ulega korekcji do 2 roku życia, lecz po tym czasie zalecane jest dokładniejsze badanie i ewentualne rozważenie operacji.

Przywiedzenie przodostopia (Metatarsus Adductus)

Metatarsus adductus definiuje się jako wklęsłość (wygięcie do wewnątrz) przyśrodkowej części stopy. Chociaż dokładna przyczyna jest nieznana, uważa się, że przywodzenie śródstopia jest spowodowane ułożeniem lub stłoczeniem wewnątrzmacicznym. Przywiedzenie śródstopia dochodzi najczęściej w wyniku wadliwego ułożenia kości klinowatej przyśrodkowej lub skręcenia szyjki kości skokowej.  Większość pacjentów będzie miała możliwość biernego przywodzenie śródstopia, co oznacza, że stopę można biernie skorygować do pozycji neutralnej (normalnej). W tej sytuacji można zastosować techniki terapii manualnej lub trójpłaszczyznowej manualnej terapii stóp. W niektórych przypadkach zalecana jest osteotomia procedurą Heyman-Herndon-Strong.

Cavus foot czyli stopa wydrążona

Charakteryzuje się uniesieniem łuku przyśrodkowego stopy wraz z przywiedzeniem oraz odwróceniem pięty. Częstą samą przyczyną występowania cavus foot nie jest problem samej stopy lecz inne schorzenia, które jej towarzyszą. Między innymi Charcot-Marie-Tooth. Prawie każdy stan, który produkuje brak równowagi mięśniowej może skutkować deformacją cavus. Zaburzenia te obejmują pierwotne miopatie (dystrofia mięśniowa Duchenne’a), dziedziczna choroba nerwów obwodowych (dziedziczna neuropatie czuciowo-ruchowe), przepuklina oponowo-rdzeniowa, jamistość rdzenia oraz choroba komórek rogu przedniego

Kiedy najczęściej występuje chód gołębi?

Według badaczy istnieje zależność pomiędzy wiekiem dziecka, a przyczyną występowania „in toing”. Najczęstszą przyczyną w początkowym okresie niemowlaka można doszukiwać się w stopie dziecka. Często deformacje takie jak: przywiedzenie śródstopia, paluch szpotawy, hallux będzie predysponować do chodzenia z stopami stawianymi do wewnątrz. Niejednokrotnie przyczynę tę zauważa się wcześniej, bo już przed pierwszymi krokami dziecka.

W okresie około 1-2 roku życia za przyczynę podaję się rotacje piszczeli, anterwersja kości udowej jest najczęstszym powodem po ukończeniu 2 roku życia.

Kiedy możemy stwierdzić, że mamy do czynienia z chodem gołębim?

Niejednokrotnie ciężko, jest zweryfikować wszelkie możliwości chodu z stopami skierowanymi do wewnątrz. Według badań Staheli, należy wziąć pod uwagę 3 główne rejony anatomiczne (czyli te które wcześniej zostały omówione – stopa, podudzie oraz biodro). W wyniku ich zbadania można doszukiwać się „profilu skrętnego” składający się z kąta progresji stopy, wewnętrznej i zewnętrznej rotacji biodra mierzone w pozycji na brzuchu, kąt uda-stopy, mierzona oś przez kostkowa w pozycji leżącej, zgiętej w kolanach i kształtu stopy.

Piśmienictwo:

https://www.shb.scot.nhs.uk/departments/physiotherapy/APCP-Intoeing.pdf

https://www.slideshare.net/ShadyMahmoud4/intoeing-gait-80875451

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24075135/

Harris E. The intoeing child: etiology, prognosis, and current treatment options. Clin Podiatr Med Surg 2013;30(4):531-65.

Lincoln TL, Suen PW. Common rotational variations in children. J Am Acad Orthop-Surg 2003;11:312.

Kim HD, Lee DS, Eom MJ, et al. Relationship between physical examinations and two-dimensional computed tomographic findings in children with intoeing gait. Ann Rehabil Med 2011;35:491.

Edwin Harris. The Intoeing Child Etiology. Prognosis, and Current Treatment Options. Clin Podiatr Med Surg 30 (2013) 531–565