Dodatkowa kość łódkowata – czy operować?

Istnieje wiele wariantów anatomicznych w ludzkim ciele, co utwierdza nas w przekonaniu iż nie jesteśmy tacy sami. Jedną właśnie z nich jest występowanie dodatkowej kości łódkowatej.

Trzeszczka ta, bo tak właśnie mówimy o kości która bezpośrednio nie jest przymocowana z inną kością stawem występuje u około 4-21% populacji. Niejednokrotnie większość osób nie wie o jej istnieniu dopóki nie zacznie boleć.

Jakie wyróżnimy typy dodatkowej kości łódkowatej?

Literatura wyróżnia 3 kategorie występowania k. łódkowatej wg. Dwighta. Jest on zależny od połączenia się z pierwotną kością.

W łódeczce dodatkowej typu 1 kosteczka trzeszczkowa jest całkowicie niezależna od trzeszczki jako trzeszczka w ścięgnie mięśnia piszczelowego tylnego. Stanowi 30% kości trzeszczkowej dodatkowej.

Trzeszczka dodatkowa typu 2 występuje najczęściej w 60 % dodatkowych kości trzeszczkowych i jest połączona z łódeczką mostkiem chrzęstnym lub włóknisto-chrzęstnym.

Wreszcie, dodatkowa trzeszczka typu 3, zidentyfikowana na zewnątrz, której rotacja jest tylko widoczna i w 10% reprezentowana przez łódeczki dodatkowe, występuje, gdy trzeszczka wtórna oraz jej ośrodek kostnienia łączy się w okresie dojrzewania, ale pozostawia bardzo wyraźny występ przyśrodkowy.

Niektórzy autorzy twierdzą, że trzeszczka dodatkowa typu 3 może reprezentować końcowe stadia trzeszczki dodatkowej typu 2. Ból stopy po stronie środkowej występuje prawie wyłącznie w łódeczce dodatkowej typu 2.

Co powoduje bolesność?

Jednym z powodów występowania bolesności jest bliskość ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, to on właśnie przyczepia się do kości łódkowatej dając możliwość wykonania ruchów inwersji stopy. Co ważne to właśnie ten ruch między innymi sprawia, że stopa posiada swój wygląd z łukiem przyśrodkowym. Częste drażnienie tego miejsca powoduje stany zapalne oraz wspomniany ból. Również trzeba mieć na uwadze, iż zmienia się wygląd stopy. Dodatkowy element po przyśrodkowej jej części niejednokrotnie uciska na brzeg buta. Takie zachowanie powoduje, że miejsce te staje się tkliwe.

Jakie są możliwości leczenia?

Początkowe leczenie objawowej łódeczki dodatkowej u dzieci i młodzieży jest nieoperacyjne.
Na samym początku warto odróżnić pochodzenie bólu. Często trudno odróżnić ból od objawowej łódeczki dodatkowej od innej etiologii, takiej jak zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego. To rozróżnienie może być trudniejsze, gdy pacjenci mają trudności ze wskazaniem, skąd pochodzi ból.

W przypadku dodatkowej kości pierwszą linią leczenia jest modyfikacja noszenia butów na szersze, wygodniejsze, które łagodzą nacisk po środkowej stronie stopy. Również jedną z opcji jest noszenie wkładek odciążających.

Ponadto często stosuje się modyfikację aktywności w celu ograniczenia lub zaprzestania wszelkich forsownych ćwiczeń wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Inną konserwatywną opcją jest opatrunek gipsowy, aby zapewnić przestrzeganie zaleceń i zapobiec powtarzającym się mikrourazom. Jeśli leczenie nieoperacyjne nie łagodzi objawów, wskazana jest operacja.

Opcje naprawy chirurgicznej obejmują między innymi proste wycięcie łódeczki dodatkowej, wycięcie z wyrównaniem przyśrodkowej części trzonu trzeszczki i ponowne wprowadzenie/wsunięcie m. piszczelowego tylnego do trzonu łódeczki oraz połączenie łódeczki dodatkowej z trzonem łódeczki.

Czy dodatkowa kość łódkowata ma związek z płaskostopiem?

Obecność trzeszczki dodatkowej wiąże się z występowaniem elastycznej deformacji płaskostopia zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Jednym z powodów jest bliskie sąsiedztwo m. piszczelowego tylnego (PTT), odpowiadającego za ruch inwersji stopy (czyli jedną z składowych wpływających na wysklepienie stopy) . Naukowcy wyjaśniają niewydolność PTT faktem, że większa część PTT jest przyczepiona do dodatkowej łódeczki. Kidner argumentował, że trzeszczka dodatkowa zmienia siłę nacisku PTT, prowadząc do braku równowagi i pronacji stopy. Dlatego też zaproponował wycięcie kości dodatkowej i ponowne przymocowanie PTT do trzonu pierwotnej kości łódkowatej.

Podsumowanie

Przyglądając się badaniom naukowym nie jesteśmy jednoznacznie stwierdzić, którą formę leczenia wybrać w przypadku dodatkowej kości łódkowatej. Przegląd literatury wskazuję na dużą skuteczność leczenia zachowawczego, lecz jeśli ta forma zawiedzie zalecana jest forma operacyjna.

Wynn M, Brady C, Cola K, Rice-Denning J. Effectiveness of Nonoperative Treatment of the Symptomatic Accessory Navicular in Pediatric Patients. Iowa Orthop J. 2019;39(1):45-49. 

Stefan Rammelt, Andrew K. Sands, The accessory navicular and its association with flatfoot, Fuß & Sprunggelenk, Volume 18, Issue 1, 2020, Pages 60-71, ISSN 1619-9987, https://doi.org/10.1016/j.fuspru.2020.01.011. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1619998720300118)